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Diagnósticos sobre o Mais Médicos

Publicado por admin - Friday, 20 September 2013

BRASIL

Em encontro no Instituto de Estudos Avançados, especialistas discutem o programa lançado em julho pelo governo federal para combater deficiências da saúde pública

PAULO HEBMÜLLER

A advertência foi feita por Milton de Arruda Martins, professor do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina (FM) da USP: “Estamos discutindo se os médicos cubanos são bons ou não, mas não estamos discutindo os problemas do Sistema Único de Saúde (SUS)”. Martins foi o mediador de um debate promovido no dia 4 de setembro pelo Instituto de Estudos Avançados (IEA) da USP sobre o Programa Mais Médicos, lançado em julho pelo governo federal. Para os debatedores, o subfinanciamento do SUS, as desigualdades na distribuição dos profissionais de saúde no País e a qualidade da formação nas faculdades de Medicina (leia o texto na página seguinte) são alguns dos itens que compõem um diagnóstico complexo. O Brasil precisa sim de médicos, apontou Martins como uma das conclusões da mesa. Os profissionais estrangeiros são bem-vindos, desde que tenham condições de trabalho e passem por avaliação. Ao mesmo tempo, ficou evidente, define Martins, que “não há saúde sem médico, mas não há saúde só com médico”.

Saúde pública no Brasil: para Adib Jatene, problema é financeiro

“Sou um patologista, faço diagnóstico”, disse logo no começo de sua intervenção Paulo Hilário Saldiva, professor do Departamento de Patologia da FM, que corrobora a avaliação de que faltam profissionais nas regiões mais carentes. “A desigualdade espacial é marca da nossa cidade. Temos aqui África profunda e Noruega”, diz sobre a capital paulista. Saldiva ressalta que ter acesso a atendimento é “um direito humanitário” e que, nas regiões mais pobres, um médico não pode fazer tudo, “mas pode fazer alguma diferença”.
Feito o diagnóstico, vem a prescrição do remédio – e é aí que surgem alguns dos principais problemas do programa do governo, argumenta. “Costumamos ter dois tempos: um é o tempo político, o outro é o de fazer direito. Geralmente o tempo político é mais curto do que o de fazer direito. Essa dissociação é que leva a distorções e perda de oportunidades únicas para resolver um problema central.” Para Saldiva, o Mais Médicos desmonta algumas estruturas, apresenta soluções paliativas e distorce o debate: “O Ministério da Educação deveria estar fazendo com que as faculdades que ele autorizou a funcionar de fato funcionem, enquanto o Ministério da Saúde começou a dar palpite sobre exercício profissional e currículo médico, quando deveria fazer com que o SUS funcione”, considera.
Saldiva lamenta que colegas tenham hostilizado cubanos que chegavam ao País (“fiquei com vergonha de ser médico nessa situação; se quer vaiar, vai vaiar o andar de cima”, diz), e aponta o que considera um dos piores problemas da saúde pública brasileira: o subfinanciamento do SUS, que gera um “processo de privatização branca da saúde”. Sem confiar no sistema estatal, largas parcelas da população apelam para os planos privados (hoje são cerca de 49 milhões de clientes), repetindo o que acontece em áreas como a educação, a segurança e outras.
Paradoxalmente, o atual cenário faz do professor um otimista: para Saldiva, a doença do sistema na atualidade gera uma situação insustentável que obrigará a que sejam encontradas decisões e soluções que mudem o cenário. O patologista defende que as universidades não podem ficar alijadas desse debate e cita o envolvimento da disciplina de Telemedicina da FM no Mais Médicos como ponto positivo. “Se virarmos as costas para o governo neste momento, estaremos falhando com a gente mesmo e com o País”, acredita.

O debate no IEA (acima) e médicos estrangeiros desembarcando no Brasil (ao lado): "não há saúde sem médico, mas não há saúde só com médico", diz especialista

Politização – Ex-ministro da Saúde, professor aposentado e ex-diretor da FM, Adib Jatene preferiu não se manifestar diretamente sobre o Mais Médicos, concentrando-se também no diagnóstico da situação. Para o ex-ministro, “o problema de organizar a saúde é eminentemente financeiro”, fruto da distorção de um sistema tributário que está muito mais baseado no consumo do que em heranças, patrimônio e renda, e por isso onera desigualmente os que têm mais dificuldades para contribuir. Assim, descontadas as verbas da Previdência (“que não são recursos do governo, mas dos aposentados e pensionistas”, ressalva), o que sobra para o atendimento à saúde não é suficiente para dar conta das necessidades de um país que fez uma transição demográfica como a brasileira. O subfinanciamento leva a que apenas a cidade de São Paulo, por exemplo, tenha um déficit de 12 mil leitos, o que equivale a 60 hospitais de 200 leitos. Nos últimos 15 anos, foram construídos apenas dois: um em Cidade Tiradentes e outro no M’Boi Mirim.
Para Jatene, o modelo dos médicos de família de Cuba não pode ser aplicado no Brasil, porque o desenvolvimento urbano por aqui foi completamente diferente do cubano. “Colocamos grandes massas de população vivendo onde os profissionais de que elas necessitam não aceitam morar e, de outro lado, 52% dos municípios têm menos de 10 mil habitantes. Isso criou um problema muito complexo, porque as necessidades e as dinâmicas de quem mora nos aglomerados das periferias das grandes cidades e nos pequenos municípios do interior são completamente diferentes”, descreve. O ex-ministro lamentou que o Programa Saúde da Família (PSF), que começou a instituir em sua gestão, nunca tenha sido inteiramente implantado. Existem hoje cerca de 30 mil equipes em todo o País, mas seriam necessárias no mínimo mais 22 mil, avalia.
O modelo do PSF não pode ser politizado, adverte Jatene, porque, nesse caso, “perde completamente o seu objetivo”. O País tem cerca de 2.800 municípios com menos de 10 mil habitantes – menos do que a população somada de Guarulhos e São Bernardo do Campo, na Grande São Paulo. Mas são 2.800 prefeitos que fazem pressão e falam com o governo federal, enquanto a população de Guarulhos e São Bernardo não fala, compara. “Essa é uma distorção que precisa ser analisada. Quando se politiza o programa, o político passa a ter voz e o povo não tem acesso à discussão”, afirma.

Desigualdades – Para Mário César Scheffer, professor do Departamento de Medicina Preventiva da FM, a falta de médicos em algumas áreas é, inclusive, um sintoma da não implantação do SUS, “porque os sinais estão completamente trocados”. Ao mesmo tempo em que há um subfinanciamento crônico, especialmente no nível federal, existem políticas cumulativas de privatização. “Nesse sistema, que é universal na Constituição, mas totalmente liberal na estrutura de gastos, predominam os gastos privados. Cada vez mais a gestão vem sendo capturada pelo setor privado, e uma grande novidade é que esse mesmo governo que subfinancia o público aposta num aumento, inclusive com subsídios públicos, do mercado dos planos de saúde, que cresce a 10% por ano”, aponta.
Scheffer lamenta a radicalização do debate sobre o Mais Médicos, com “acirramento de preconceitos primários, gestos e expressões do pior que existe em termos de xenofobia e racismo”. Entretanto, acredita que o governo lançou um plano “com rasgos de improviso” e uma linguagem que é “muito mais do marketing do que da saúde”, criando “uma cortina de fumaça que dificulta o aprofundamento do problema”. A estratégia de trazer médicos de outros países vai se esgotar, diz, e, com exceção dos que vêm de Cuba, que tem políticas específicas para esses convênios, os demais virão aos poucos. “Não será a legião estrangeira pretendida pelo governo nem a invasão alienígena temida pelas entidades médicas”, considera.
A dificuldade fundamental do Brasil, diz o professor, não está na falta generalizada de médicos, mas em três grandes cenários de desigualdade na distribuição dos profissionais. O primeiro é geográfico: as regiões Sul e Sudeste têm duas vezes mais médicos do que as outras regiões, e a mesma proporção vale para a relação entre capitais e interior. A média nacional é de 1,41 médicos contratados para cada mil habitantes, praticamente metade da média das Américas e muito abaixo da europeia. Mas os contrastes nacionais são realmente imensos, de acordo com o estudo Demografia médica no Brasil 2: cenários e indicadores de distribuição, do Conselho Federal de Medicina: na ponta de cima estão Rio de Janeiro (2,82), Distrito Federal (2,43) e São Paulo (2,08), enquanto do lado oposto ficam Maranhão e Alagoas (0,41) e Amapá (0,31).
O segundo nível de desigualdade, que Scheffer qualifica de “avassalador”, é entre os que trabalham no setor público e no privado. “Quem tem plano de saúde conta, em geral, com quatro vezes mais médicos do que quem fica só no SUS. Na Bahia, são 12 vezes mais”, compara. “Se a gente não resolver essa estrutura entre público e privado, vão faltar profissionais no SUS. Hoje, apenas 60% dos médicos trabalham no SUS. É muito pouco para um sistema que se quer universal”, diz. O terceiro nível é o da desigualdade qualitativa e se refere às diferenças de formação nos cursos de Medicina, que são muito heterogêneos. Para Scheffer, sem compreender e atacar essas disparidades, o aumento global do número de médicos, fruto da multiplicação dos cursos, pode fazer com que cresça a concentração dos profissionais nos locais e estruturas em que eles já estão hoje.

Cidadania – A jornalista Claudia Collucci, repórter especial de Saúde e colunista da Folha de S. Paulo, considera que a falta de médicos não é um problema exclusivo do Brasil. A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que haverá déficit de 1 milhão de profissionais no planeta nos próximos anos. Experiências de outros países poderiam ajudar na formatação do programa, acredita Claudia. Canadá e Austrália, por exemplo, oferecem pacotes de benefícios que incluem busca de emprego para o cônjuge e suporte escolar para os filhos. Quatro elementos estão presentes nos modelos internacionais de sucesso: formação (em geral, são recrutados médicos com experiência em áreas rurais); regulação; incentivos econômicos, incluindo boas condições de trabalho; e programas de apoio profissional e pessoal.
Redistribuir os médicos é uma premissa justificável da iniciativa do governo, concorda o professor Milton de Arruda Martins – mas é preciso também somar a isso a infraestrutura para o exercício da atividade, as condições de trabalho e as perspectivas na carreira e na continuidade da formação profissional. “Não vivemos uma emergência, mas um problema crônico: nunca houve médicos em quantidade nem distribuição adequadas. O que ocorre é que nosso senso de cidadania cresceu, e com ele a consciência de que esse é um problema real”, afirma. Radicalizações e discursos à parte, o marco dos 25 anos de implantação do SUS, no mês que vem – o modelo nasceu com a Constituição Federal de 1988 –, pode dar a sustentação e a base para um debate que, de fato, produza as transformações de que a população brasileira necessita na assistência a sua saúde.

Currículo dos cursos médicos precisa mudar

O primeiro curso de Medicina do Brasil foi criado em 1808, em Salvador. Até 1996, eram 82 as escolas no País. De lá para cá, surgiram outras 120, 70% delas privadas e ligadas a instituições sem tradição no setor da saúde e sem complexo hospitalar-ambulatorial onde os alunos possam atuar ao longo da graduação. O número de vagas saltou de 8.600 em 1996 para 18 mil neste ano. “Os cursos hoje formam candidatos a residência médica, que existe nas instituições que detêm tecnologia. Mas precisamos de um profissional que seja capaz de atender gente”, afirma Adib Jatene. Para o ex-ministro, o aumento do número de cursos não se traduz na formação do tipo de pessoal de que o País necessita.
A qualidade da formação foi um tema citado por praticamente todos os debatedores no evento ocorrido no IEA. Para Paulo Saldiva, professor da Faculdade de Medicina (FM) da USP, o currículo atual dos cursos médicos “é absolutamente defasado em relação à realidade do País” e deveria estar focado prioritariamente em mais exposição à atenção primária. Se houvesse três anos de estágio clínico em vez de dois, diz, talvez o médico saísse com condições de fazer um atendimento com maior nível de resolutividade. “O que me assusta é que há um conceito embutido de que o médico da atenção primária não precisa ter a mesma qualificação daquele que está num hospital de ponta. Esse conceito é absolutamente falso, sem falar nas consequências éticas e morais envolvidas nele”, afirma.
O professor Milton de Arruda Martins lembra que a tendência nos cursos em outros países não é de aumentar o período da graduação, como chegou a ser sugerido pelo governo, mas fortalecer os programas de residência. As vagas seriam oferecidas a todos os egressos e distribuídas de acordo com as necessidades sociais e regionais identificadas. Martins também defende a realização de exames nacionais de avaliação dos alunos ao final do segundo, quarto e sexto anos. “Isso aumenta a responsabilidade da instituição, que saberá onde estão os problemas e poderá saná-los durante o curso.”
Adib Jatene lembrou que desde o final da década de 1980 defende a realização dos exames, mas que na época enfrentou muitas resistências dos estudantes. “Passamos de 82 para 202 faculdades e temos os mesmos problemas do passado”, ressalta. O biólogo Fernando Reinach, ex-professor do Instituto de Ciências Biomédicas e do Instituto de Química da USP, considera que o Mais Médicos caminha na direção de desmontar um sistema institucional de avaliação dos profissionais que, embora com falhas, vinha sendo construído aos poucos.
Já Reinaldo Ayer de Oliveira, professor da FM e conselheiro do Conselho Regional de Medicina de São Paulo, que estava na plateia do debate, disse ao Jornal da USP que as entidades médicas entram na discussão do programa do governo pelo lado da boa formação e da avaliação dos profissionais, “requisitos para a proteção da sociedade”. “O Mais Médicos não parecia trazer nada que discutisse formação, pelo contrário. Esperamos que o governo acene para uma possibilidade de abrir essa discussão com as entidades”, afirma. O resumo desse debate nada fácil parece caber na fala da experiência dos 84 anos de vida de Adib Jatene, tantos deles dedicados à saúde pública brasileira: “A reforma do ensino médico precisa ser prioridade absoluta”.